Japanese Association Clinic Singapore | 発達すこやかチェックお申し込みフォーム

どちらのプランをご希望ですか。必須

発達相談プラン（30分／保護者のみ）

発達相談プラン（60分／保護者のみ）

発達相談＋セッションプラン（60分／保護者様及びお子様）

受診日第1希望必須

Date of Exam First Choice*

年/月/日

※日付はYYYY/MM/DDのように入力して下さい（例）2020/05/28

午前AM 午後PM

受診日第2希望必須

Date of Exam Second Choice*

年/月/日

※日付はYYYY/MM/DDのように入力して下さい（例）2020/05/28

午前AM 午後PM

受診日第3希望必須

Date of Exam Third Choice*

年/月/日

※日付はYYYY/MM/DDのように入力して下さい（例）2020/05/28

午前AM 午後PM

お子様のお名前必須

Name of Child*

ローマ字必須 English*

漢字 Japanese

性別必須

Gender*

男 Male 女 Female

NRIC/FIN 必須 *

※シンガポール国外からお越しになられる方は、
パスポート番号を入力して下さい。

生年月日必須

Date of Birth *

※日付はYYYY/MM/DDのように入力して下さい（例）1999/07/28

お子様は、おいくつですか必須
(お申し込み時)

Age of Child (At the time of application) *

歳

何番目のお子様ですか？必須
(お子様の場合)

Birth Order*

保護者様のお名前必須

Name of Guardian*

ローマ字必須 English*

漢字 Japanese

携帯電話番号必須

Mobile*

Eメール必須

Email*

現住所必須

Address*

シンガポール⽇本⼈会会員番号
（会員の場合のみ）

Membership No

備考欄 (ご相談内容、事前に伝えておきたいことや、予約希望の曜日・時間帯などをご記入ください)必須

Please indicate if you require any additional things*

当院へ提供された個人情報は患者様にサービスを提供する為のものであり、利用目的以外に使用されることはありませんが必要がある場合、他検査機関などと情報を共有する場合はございます。
予めご了承ください。必須

With your agreement,all the information provided are for the purpose of providing medical services and we may share the information with other medical institution (or insurance company) if necessary. *

同意します/Agreed

☆医療費のお支払いには、日本人会会員カードは使用できません。
☆各会社への御請求書送付は、シンガポール国内だけに限られます。
☆シンガポール国外からお越しの方は、現金及び小切手（シンガポールドル）、NETSまたは各種クレジットカードにてお支払いいただきますようお願い致します。
☆オンラインでのお申込みは、リクエストでありご予約確定ではございません。当院からのコンファメーション（返信）をお待ちください。お急ぎの場合はお電話にてお問い合わせください。

*Fields are coｍpulsory.